溫邪侵襲人體後，會導致衛氣營血及三焦所屬臟腑功能失調及實質損傷，產生複雜多樣的臨床症狀。以衛氣營血辨證及三焦辨證理論為指導，對患者的全部病情進行分析研究，從而辨析出各種症狀產生的原因及相互之間的關係，判斷出病變部位、性質，證候類型，邪正消長，以及病變發生、發展、傳變規律等。
Q：葉天土創立衛氣營血辨證的知識背景？
葉氏根據溫病病機的演變規律，病程發展的階段性，以及自己的實踐觀察，結合《內經》及前輩醫家有關營衛氣血的論述，將其引申發揮，創立了衛氣營血辨證理論。
衛分證是溫邪初襲人體肌表，引起衛外功能失調的一種證候類型。
| 主要症狀 | 發熱，微惡風寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數等。 確定病邪在衛分的依據，是發熱與惡寒並見，一般是發熱重惡寒輕。口渴與否是判斷衛分證寒熱屬性的重要症狀之一，口渴說明所感為溫邪。因此將發熱，微惡風寒，口微渴作為衛分證的辨證要點。 |
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| 病機變化 | 溫邪初襲衛表，邪正交爭於衛分 肺合皮毛主一身之表。溫邪從口鼻而入，先犯肺經，衛分首當其衝。 其病機變化 一是溫邪對人體的作用，即衛受邪郁，肌膚失於溫養，而見惡寒。邪留肌表，衛氣受阻，郁而不伸，腠理開合失職，則無汗或少汗。溫邪襲表，陽熱上擾清空而頭痛。肺經熱郁，清肅失司，則咳嗽。溫邪傷津則口渴。 二是正氣的抗邪反應，即正氣抗邪，邪正相爭而發熱，雖然溫邪抑郁衛陽而惡寒，但因溫邪屬性為陽熱之邪，故惡寒較輕而短暫。 衛分證的病理特點是：邪郁衛表，肺氣失宣；正氣抗邪，邪正相爭。 |
| 轉歸 | 不同的溫邪侵犯衛分，症狀各具特點。 溫邪犯衛，病變層次最淺，一般病情較輕，持續時間較短，若正氣末衰，加上及時確當的治療，溫邪受到頓挫，可以從表而外解。 若感邪過重，或治療不及時或不恰當，溫邪可從衛入氣； 或因患者心陰素虛，溫邪可由衛分而徑傳營(血)分出現重險證候。 |
氣分證的病變較廣泛，凡溫邪不在衛分，又未傳入營(血)分，皆屬氣分範圍，涉及的病變部位主要有，肺、胃、脾、腸、膽、膜原、胸膈等。
| 主要症狀 | 共同特點：無發熱惡寒等衛分症狀，又無斑疹。舌絳等營(血)分症狀，多見壯熱，不惡寒，反惡熱，汗多，渴喜飲冷，尿赤，舌質紅，苔黃，脈數有力等，其中以但發熱，不惡寒，口渴，苔黃為主要表現。 氣分證臨床類型較多，以熱盛陽明為多見 主要症狀是：壯熱，不惡寒，但惡熱，汗多，口渴飲冷，舌苔黃燥，脈洪大等。邪入氣分一般以但發熱，不惡寒，口渴，苔黃為辨證要點。 |
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| 病機變化 | 氣分證的形成，一是溫邪自衛分傳入；二是溫邪徑犯氣分，例如暑熱病邪直犯陽明，濕熱病邪直犯中道等；三是氣分伏熱外發；四是營分邪熱轉出氣分等。整體氣機受郁，正氣奮起抗邪，邪正劇爭。 熱熾津傷是氣分證的主要病機變化。陽明為十二經脈之海，多氣多血，抗邪力強，故邪入陽明，正邪抗爭，裡熱蒸迫，而見全身壯熱。溫邪在裡不在表，故僅有發熱而不伴有惡寒。裡熱亢盛，迫其津液外洩而多汗，熱熾津傷而口渴喜涼飲。氣分熱熾，舌苔則由白轉黃，脈洪大而有力。 熱盛陽明的病理特點是：正邪劇爭，熱蒸迫，熱盛津傷。 — 氣分證的病機變化和臨床表現基本相似，惟氣分濕熱(含暑濕)證，病變複雜，臨床症狀特殊。濕熱病邪(或暑濕病邪)流連氣分，涉及的主要病變部位有脾胃、膜原、膽腑、腸道等，證候類型不同，臨床表現各有區別(詳見三焦辨證)。其共有的症狀是：發熱，脘腹痞滿，苔膩。發熱的類型隨濕熱偏盛程度而異，濕偏盛者，熱為濕遏而身熱不揚；熱偏盛者因濕熱交蒸，身熱較盛而不為汗衰。脘腹痞滿為濕熱郁阻氣機的表現。苔膩為濕熱徵象，初入氣分，濕邪偏盛者為白膩苔，濕邪化熱，熱重濕輕或濕熱俱盛時則變為黃膩苔或黃濁苔。可見身熱、脘腹痞滿、苔膩是辨別氣分是否有濕熱內阻的基本症狀。 |
| 轉歸 | 邪在氣分，邪氣既盛，正氣抗邪力亦強，邪正相持之時，若正氣奮起抗邪，或經及時而正確的治療，可冀邪退而病愈。相反，若正不敵邪，或有失治、誤治，溫邪可自氣分而陷入營血分，病變趨於嚴重，而進入危重時期。 |
溫邪入營，損害實質，以營熱陰傷，擾神竄絡為特點的證候類型。
| 主要症狀 |
確定溫邪入營的依據： |
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| 病機變化 |
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| 轉歸 | 營分病變介於氣分與血分之間，溫邪既可轉出氣分，又可深逼血分。這兩個方面的轉歸，視營熱陰傷程度及治療是否得當而異，一般而言，溫邪初入營分，猶可透熱轉氣；但若營分邪熱久熾，營陰耗傷較甚，或因失治、誤治，溫邪可深陷血分，使病情加重轉危。 |
溫邪深入血分，病變已屬極期或後期，病情危重。以動血耗血，瘀熱內阻為主要病機變化。
| 主要症狀 | 身灼熱，躁擾不安，或神昏譫狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌質深絳。 血分證是營分證病變的進一步加重及發展，對臟腑、經絡造成更嚴重的損害。血分證與營分證的鑑別：1．有急性多部位、多竅道出血，斑疹顯露，而營分證僅因營熱竄絡出現斑疹隱隱，並未有竅道出血現象；2．舌質由紅絳轉為深絳。此外，尚有神志異常的加深加重。 因此，急性多部位、多竅道出血、斑疹密布及舌質深絳作為血分證的辨證要點。 |
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| 病機變化 |
血分證的病機變化，始於"血熱"， |
| 轉歸 | 血分證病情危重兇險，積極而恰當的救治，可使血分邪熱漸衰，正氣逐漸恢復，病情可望獲得緩解。血分熱毒極盛，正不敵邪，可因血脈瘀阻，臟氣衰竭或急性失血，氣隨血脫而死亡。(從病理講到證候比較容理解)電解質紊亂、若受到糾正會影響舌質、舌苔的變化。此時對病情的判斷要更小心 |
溫病衛氣營血病證的傳變類型，約有如下幾種：
| 自表入裡 | 指溫邪循衛氣營血層次漸進的深入，這就是葉天士說的"大凡看法，衛之後方言氣，營之後方言血"的演變程序。自表入裡的傳變，多見於新感溫病。 |
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| 由裡達表 | 指溫邪自血而營，由營轉氣，從氣達表的演變過程，伏邪溫病多具這種傳變形式。伏熱自裡透外，病情逐漸減輕，預後較好。溫邪在自裡達表的過程中，還可逆向內陷，如邪熱已從營分透出氣分，又能自氣分內陷營分，可有多次反復，這是由邪正消長起伏所決定的。舌質與舌苔的表現很重要，可作邪在衛、氣分(有苔)，營、血分(少苔或無苔，質色轉絳)的參考。 |
| 傳變不分表裡漸次 | 指溫邪不循衛氣營血表裡層次的傳變。典型病例的衛氣營血病證的傳變有由表入裡，或自裡達表的證候演變過程，非典型的病例，衛氣營血證候演變可越期或重疊，正如王孟英說："然氣血流通，經絡貫串，邪之所湊，隨處可傳，其分其合，莫從界限，故臨證者，宜審病機而施活變，弗治死法以困生人。"因此，臨床上常有衛氣同病，氣營(血)兩燔，衛營(血)同病，甚至衛氣營血俱病的復雜演變過程。 |
順傳與逆傳各有兩義：可解為出表為順，入裏為逆。或解為病依衛氣營血或三焦的順序而傳為順，反之則逆。臨床應以前者為準。
源革：起源於內難經、發揚於溫病學派、為吳鞠通所倡導
三焦辨證與臟腑辨證的區別，三焦辨證能反映溫病的發生、發展及傳變規律。
三焦的部位範圍：
�� 上焦主要包括手太陰肺與手厥陰心包；
�� 中焦主要包括陽明胃、腸及太陰脾(還有募原及膽腑)；
�� 下焦主要包括足少陰腎及足厥陰肝。
邪在上焦多為溫病的初期，常見證候類型有：
| 溫邪犯肺 | 溫邪上受，首先犯肺。肺合皮毛而統衛，故溫邪犯肺，外則衛受邪郁，內則肺氣失宣。症見發熱，微惡風寒，咳嗽，頭痛，口微渴，舌邊尖紅赤，舌苔薄白欠潤，脈浮數等。溫邪入侵，正氣抗邪，故發熱；肺受邪乘，清肅失司，故咳嗽；肺氣不宣，衛氣不布，肌膚失於溫煦，故微惡風寒；熱則傷津，故口渴。其中以發熱，微惡風寒，咳嗽為辨證要點。若溫邪由表入裡，邪熱雍肺，肺氣閉阻，則症見身熱，汗出，咳喘氣促，口渴，苔黃，脈數等。邪熱雍盛，耗傷津液，則身熱、汗出、口渴。肺氣閉郁，故咳喘氣促。苔黃脈數是裡熱偏盛徵象。其中以身熱，咳喘，苔黃為邪熱雍肺的辨證要點。 |
| 濕熱阻肺 | 濕熱病邪(或暑濕病邪)犯肺，使衛受邪郁，肺失肅降，即吳鞠通說："肺病濕則氣不得化。"症見惡寒發熱，身熱不揚，胸悶，咳嗽，咽痛，苔白膩，脈濡緩等。濕郁衛表則惡寒，熱為濕遏而身熱不揚；濕熱郁肺，肅降失司，則見胸悶、咳嗽、咽痛等。濕熱病邪犯肺，為病程的初期，多為濕邪偏盛，故見舌苔白膩，脈濡緩等。濕熱阻肺以惡寒，身熱不揚，胸悶，咳嗽，苔白膩為辨證要點。 |
| 邪熱犯肺 | 病變嚴重者，可導致化源欲絕。化源欲絕是肺不主氣，生氣之源衰竭的病理變化。肺吸納天氣，復與水穀精氣結合，積於胸中，名曰宗氣。宗氣上出喉嚨以司呼吸，通過心脈而布散全身。百脈皆朝宗於肺，臟腑、經絡、形體均受其榮華，若肺受邪乘，生氣之源告困，清氣難入，濁氣難出，臟腑失養，而危及生命，症見喘促鼻煽，汗出如湧，脈搏散亂，甚則咳唾粉紅血水，面色反黑，煩躁欲絕等，吳鞠通："汗湧、鼻煽，脈散，皆化源絕之徵兆也。"化源欲絕病變嚴重，危及生命迅速，病死率高，吳鞠通："化源絕，乃溫病第一死法也。" |
| 邪陷心包 | 邪陷心包是指邪熱內陷，包絡機竅阻閉，心不能主持神明及營血正常周行的病理變化。症見神昏，肢厥，舌謇、胸腹灼熱，舌絳等。邪陷途徑，有肺病逆傳包絡受邪者，有從表及裡，漸傳心營者，有邪熱直中，徑入心包者。熱陷包絡，逼亂神明，則見神志異常，如神昏譫語，甚或昏憒不語；心竅為邪熱所閉，氣血周行郁阻，不能布達四肢，故四末失去溫煦，而厥冷不溫，一般冷不過肘膝；心主血屬營，邪乘心包，營血受病，故舌質紅絳。 熱陷心包常夾痰兼瘀，平素心虛有痰者，外熱一陷，裡絡就閉，症見神昏痰鳴，舌絳苔垢等；夾瘀者，多因血為邪瘀，氣為血阻，瘀熱互結所致，表現神志如狂，唇黑甲青，舌質紫晦等。熱閉心包，津液耗竭，不能與陽氣維繫，陽失斂納，則陰陽離決而脫；同時，心竅內閉不能與肺氣相順接，則致陽氣外脫。由內閉發展到外脫，是心包病變兩個不同的階段，它們在病理機轉和證候方面都是有區別的。 邪陷心包以神昏、肢厥，舌絳為辨證要點。 |
| 濕蒙心包 | 濕蒙心包指氣分濕熱釀蒸痰濁，蒙蔽包絡的病理變化。 症見神志昏蒙，時清時昧，舌苔垢膩，舌質不絳等。 痰濕蔽竅，心神困擾，故神志昏蒙，邪留氣分，未入營血，故舌質不絳，四肢不厥冷。濕熱上泛，故舌苔垢膩。 濕蒙心包以神志時清時昧，舌苔垢膩為辨證要點。 |
上焦溫病的轉歸：上焦溫病一般屬於發病初期，感邪輕者，因正氣抗邪，邪氣受挫，而不傳變，邪從表解。感邪重者，溫邪由表入裡，使肺氣受傷，嚴重者導致化源欲絕而危及患者生命。若患者心陰心氣素虛，肺衛溫邪可內陷心包，甚至內閉外脫而死亡。
溫邪傳入中焦一般為溫病的中期或極期，常見的證候類型有：
| 陽明熱熾 | 指邪熱入胃，裡熱蒸迫的病理變化。足陽明胃為燥熱之經，多氣多血，喻為十二經之海，五臟六腑皆從其稟受。因其陽氣旺盛，故抗邪力強。邪熱入胃，正氣奮起抗邪，邪正劇爭，裡熱蒸迫，外而肌肉，裡而臟腑，無不受其薰灼，故見壯熱、大汗出、心煩、面赤、口渴引飲、脈洪大而數等。因薰蒸之熱未曾裡結成實，故稱這種病理變化為"散漫浮熱"或"無形熱盛"。 陽明熱熾以壯熱，汗多，渴飲，苔黃燥，脈洪大為辨證要點。 |
| 陽明熱結 | 陽明熱結又稱熱結腸腑，指邪熱結聚與糟粕相搏，耗傷陰津，腸道傳導失司的病理變化，症見日哺潮熱，神昏譫語、大便秘結，或熱結旁流，腹部硬滿疼痛，舌苔黃黑而燥，脈沉實有力等。裡熱結聚，復得天熱之助，故發熱日哺益甚；胃腸邪熱擾亂心神，故神昏譫語；熱結津傷，傳導失職，故大便秘結不通，或熱迫津液從燥結旁流而下利稀水；腸道燥熱搏結，氣機受阻，故腹部硬滿疼痛；腑實津傷，則舌苔老黃而乾燥。脈沉實有力係腸腑熱結的徵象。熱結腸腑日久不愈，可導致津氣欲竭，則預後極差。 陽明熱結以潮熱，便秘，苔黃黑而燥，脈沉實有力為辨證要點。 |
| 濕熱中阻 | 指濕熱病邪困阻中焦脾胃的病機變化。濕重熱輕者，脾氣受困，氣機郁阻，症見身熱不揚，胸脘痞滿，泛惡欲嘔，舌苔白膩，或白厚，或白苔滿布，或白多黃少等。熱處濕中為濕所遏，故身熱不揚；濕困太陰，氣機不暢，故胸脘痞滿；脾失健運，胃失和降，濁氣上逆，故泛惡欲嘔；舌苔白膩、白苔滿布，或白多黃少等，均係濕邪偏盛的徵象。濕漸化熱，或熱重濕輕者，症見高熱持續，不為汗衰，煩躁不安，脘腹痛滿，惡心欲嘔，舌苔黃膩或黃濁。裡熱偏盛，故見高熱持續；濕熱相蒸，故雖汗出而熱勢不衰；中焦濕熱互結，升清降濁受阻，氣機失於宣展，則脘腹痛滿；胃氣上逆，則惡心嘔吐。舌苔黃膩或黃濁，係濕熱互結，熱邪偏盛的徵象。 濕熱中阻以身熱不揚，脘痞，嘔惡，苔膩為辨證要點。 |
| 濕熱積滯，搏結腸腑 | 指腸腑濕熱與糟粕積滯相搏，腸道傳導失職的病機變化，症見身熱，煩躁，胸脘痞滿，腹痛不食，大便溏垢如敗醬，便下不爽，舌赤，苔黃膩或黃濁，脈滑數等。腸腑濕熱薰蒸則身熱煩躁；濕郁氣機則胸脘痞滿；濕熱積滯內阻腸道，氣機不通，而見腹痛，便溏不爽；舌赤，苔黃膩或黃濁，脈滑數為熱邪偏盛之象。 濕熱積滯搏結腸腑以身熱，腹痛，大便溏垢，苔黃膩、黃濁為辨證要點。 中焦溫病的轉歸：邪在中焦，邪熱雖盛，正氣亦未大傷，尚可祛邪外出而解。但若腑實津傷，真陰耗竭殆盡，或濕熱穢濁偏盛，困阻中焦，彌漫上下，阻塞機竅，均可威脅患者生命。 指腸腑濕熱與糟粕積滯相搏，腸道傳導失職的病機變化，症見身熱，煩躁，胸脘痞滿，腹痛不食，大便溏垢如敗醬，便下不爽，舌赤，苔黃膩或黃濁，脈滑數等。腸腑濕熱薰蒸則身熱煩躁；濕郁氣機則胸脘痞滿；濕熱積滯內阻腸道，氣機不通，而見腹痛，便溏不爽；舌赤，苔黃膩或黃濁，脈滑數為熱邪偏盛之象。 濕熱積滯搏結腸腑以身熱，腹痛，大便溏垢，苔黃膩、黃濁為辨證要點。 |
中焦溫病的轉歸：邪在中焦，邪熱雖盛，正氣亦未大傷，尚可祛邪外出而解。但若腑實津傷，真陰耗竭殆盡，或濕熱穢濁偏盛，困阻中焦，彌漫上下，阻塞機竅，均可威脅患者生命。
溫邪深入下焦，為溫病的後期階段，常見的證候類型有：
| 腎精耗損 | 指邪熱深入下焦，耗傷腎精，形體及臟腑失於滋養的病理變化，症見神憊萎頓，消瘦無力，口燥咽乾，耳聾，手足心熱甚於手足背，舌絳不鮮乾枯而萎，脈虛等。腎精虧虛，形體失養，則見神憊萎頓，消瘦無力，脈虛等。腎精不足，不能上奉清竅，則症見耳聾，口燥咽乾，舌絳不鮮乾枯而萎等。腎精枯涸，陰虛內熱，症見低熱持續，入夜較甚，手足心熱甚於手足背等。腎精耗損，多由中焦病變發展而來，屬於溫病後期。 腎精耗損以手足心熱甚於手足背，口乾咽燥、舌絳不鮮、乾萎，脈虛為辨證要點。 |
| 虛風內動(肝) | 虛風內動是腎精虛損，肝木失養，風從內生的病理變化，症見神倦肢厥，耳聾，五心煩熱，心中譫譫大動，手指蠕動，甚或瘈瘲，脈虛弱等。虛風內動是在腎精虛損的病理基礎上發展而形成，故有腎精虛損的基本表現；同時，肝為風木之臟，依腎水而滋養，當腎水受劫，肝失涵養，筋失濡潤，則風從內生，症見手指蠕動，甚或瘈瘲。此外，腎水枯竭，不能上濟心火，則心悸，譫譫大動。虛風內動以手指蠕動，或瘈瘲，舌乾絳而萎，脈虛為辨證要點。 |
下焦溫病的轉歸：多係溫病的後期，一般為邪少虛多。若正氣漸復，至正能敵邪，尚可祛邪外出而逐漸痊愈。但若陰精耗盡，陽氣失於依附，則因陰竭陽脫而死亡。
吳鞠通：“始上焦，終下焦”。由於感邪性質不同，體質類型有差異，故溫病三焦病機的發生及演變，不一定全遵上述程序，例如暑熱病邪可直犯心包，未必始於上焦手太陰。
順傳與逆傳：三焦病機及證候的傳變，一般是從上焦傳中焦，中焦傳下焦。吳鞠通指出，上焦病不治，則傳中焦胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦肝與腎也。病邪始於上焦手太陰肺，傳至中焦陽明胃腑的過程，稱為順傳，王孟英："自肺之胃腑，病機欲出而下行，故曰順。逆傳的特點是，發病急驟，來勢兇猛，病情重驚兇險，預後差。逆傳的臨床表現，初病有短暫惡寒發熱，甚或寒戰高熱，旋即熱勢驟降，神昏肢厥，瀕於死亡。
三焦辨證的義意：
衛氣營血的病機變化與三焦臟腑的病機變化，既有聯繫，又有區別：
�� 衛分的病變關係著上焦手太陰肺
�� 氣分病變的範圍不僅涉及太陰肺，尚包括中焦陽明胃腸、足太陰脾等
�� 營分病變與上焦厥陰心包、下焦的肝、腎相聯係
�� 血分病變也與上焦厥陰心包、下焦的肝、腎相關連
腎藏精，精生髓，精髓化血，故精血同源，血分病變與腎及肝有一定關係。
以具體病變而言：
�� 上焦手太陰之病，相當於邪在衛分，但邪熱雍肺而無表證者，則屬於氣分範圍。
�� 邪陷上焦厥陰心包的病變，屬於營分範圍，其病機變化與營分證不完全相同，前者主要是邪熱內陷，包絡機竅阻閉，心神逼亂，後者則是營熱陰傷，心神受擾。
�� 氣分病變不限於陽明胃腸及足太陰脾，只要溫邪不在衛表，又未深入營血，皆屬於氣分範圍。
�� 足少陰腎、足厥陰肝等下焦病變，與動血耗血，瘀熱互結的血分病變有明顯的區別，前者是熱傷腎肝真陰、精血，其證屬虛，後者病變以熱盛迫血為主，病變不限於下焦，其證屬實，或中有虛候。